MEHANIČKA TRAUMA LARINKSA

U odnosu na to da li je narušen integritet kože ili sluznice u nivou larinksa povrede se dele na otvorene i zatvorene, a u odnosu na mesto delovanja sile na spoljašnje i unutrašnje povrede larinksa

Larinks je organ smešten cetralno u vratu i predstavlja njegov najprominentniji deo. Povreda larinksa može nastati delovanjem eksternih trauma ili delovanjem raznih faktora intraluminalno. Povrede larinksa nastaju po pravilu udruženo sa povredama vrata. Traume vrata i larinksa su drugi najčešći uzrok smrti kod traume glave i vrata, posle intrakranijalnih povreda, nastale usled opstrukcije disajnih puteva.  Teže povrede su smrtonosne jer dolazi do povredjivanja kičmenog stuba, medule i važnih neurovaskularnih struktura. Na sreću, trauma larinksa nije tako česta, jer ga pozadi štiti kičmeni stub, napred brada i sternokleidomastoidni mišići.

U odnosu na to da li je narušen integritet kože ili sluznice u nivou larinksa povrede se dele na otvorene i zatvorene.

 Otvorene povrede larinksa

 Nastaju delovanjem tupih, oštrih predmeta i projektila u predeo vrata. Nanose se zadesno, u ubilačke i samoubilačke svrhe.

 Povrede projektilima

Ukoliko biva otvorena šupljina larinksa povreda je penetrantna za razliku od nepenetrantnih. Usled povredjivanja vitalno važnih struktura kao što su veliki krvni sudovi vrata, kičmeni stub, smrt nastupa relativno brzo. Kod lakših povreda javljaju se znaci otežanog disanja različitog stepena.

Manifestuju se inspiratornim stridorom i otežanim disanjem, cijanozom. Ne predstavljaju veći dijagnostički problem, ali se mora uraditi traheotomija i dobra hiruška eksploracija vrata i larinksa. I pored toga se mogu razviti stenoze koje zahtevaju hiruški pristup i otvorenu tehniku u rešavanju nastale stenoze.

 Povrede oštrim predmetom

Nanose se nožem ili drugim oštrim predmetom u ubilačke i samoubilačke svrhe. Po pravilu oštrica noža preseca larinks na nivou tireohioidne membrane jer nož sklizne sa tvrde i elastične tireoidne hrskavice. retko bivaju presečeni veliki krvni sudovi vrata jer i oni beže i sakriju se ispod sternokleidomastoidnog mišića.

Karinks može biti samo otvoren ili potpuno presečen kada se retrahuje prema grudnoj duplji.   Klinička slika je impresivna jer vazduh pri svakom udisaju šišti kroz otvor na larinksu izbacujući sa sekretom pomešanu krv. Javlja se potkožni emfizem, otežano disanje, cijanoza.

 Zatvorene povrede larinksa

 Nastaju delovanjem tupe sile spolja (eksterne povrede) u predeo vrata ili intraluminalno (interne povrede) tokom odredjenih dijagnostičko-terapijskih intervencija.

 Eksterne povrede larinksa

Tupe povrede larinksa nastaju delovanjem tupe sile u predeo vrata pri udarcu šakom, udarac ili pad na tupi predmet, povredom u saobraćajnim nesrećama, sportskim povredama dok je  vešanje redak uzrok povrede larinksa u dečijem izrastu.U novorodjenčeta ove povrede nastaju u toku porodjaja ili postnatalno.

Zavisno od jačine sile različit je stepen oštećenja laringealnih struktura.

Kontuzija larinksa (Contusio laryngis)

Manja po obimu povreda larinksa ide sa otokom sluzokože i manjim krvnim podlivima. Ako je podliv na glasnicama nastaće promuklost.

Komocija larinksa (Commotio laryngis) (Ictus laryngis)

Nagli udarac u predelu pomuma larinksa može izazvati naglu smrt a da se kasnije na obdukciji ne uoče nikakve promene u larinksu ili vratu. Smrt nastaje zbog zastoja srca izazvanog prenadraženjem nervnih završetaka n. vagusa i vratnog simpatikusa. Javlja se kod saobraćajnog traumatizma usled udara vrata u volan.

Distorzija larinksa (Distorsio laryngis)

Jaka eksterna trauma u predeo vrata može dovesti do pomeranja larinksa iz njegovog normalnog položaja ili uvrtanja oko njegove uzdužne osovine. Nastaju oštećenja veza larinksa za okolne strukture, tireohioidna veza, ili luksacije zglobova. Najčešće dolazi do luksacije krikoaritenoidnog zgloba usled čega je aritenoid pomeren ka lumenu larinksa a okolina sluzokoža podlivena krvlju.

Fraktura larinksa

Zbog svoje isturenosti, pri udarima jake sile, po pravilu prvo strada tireoidna hrskavica. Mnogo ozbiljnija i po život opasna je fraktura krikoidne hrskavice, jer nastao otok i krvni podliv sa pomeranjem i suženjem lumena larinksa u nivou krikoidnog prstena može izazvati ugušenje. Stepen frakture hrskavica se kreće od fisura, preko fraktura sa i bez pomeranja ulomaka do potpunog smrsnuća laringealnih hrskavica. Ove povrede mogu biti zatvorene ali po pravilu postoje i prsnuća sluzokože u odgovarajućem nivou.

Sve povrede vrata zahtevaju korektnu dijagnostiku stanja larinksa, jer ma koliko povreda u ranoj fazi ne izgleda opasna po život, ako se ne uradi dobra dijagnostika, usled razvoja hematoma i otoka, može doći do naglog kompromitovanja disajnog puta sa fatalnim posledicama ili kasnije dovesti do nastanka laringealnih ili laringotrahealnih stenoze. Preduslov za njihovo uspešno rešavanje i sprečavanje komplikacija je rana dijagnostika i adekvatno zbrinjavanje. To posebno važi kod povrede larinksa usled vešanja otok se moče razviti i nakon 24 h pa pacijenta treba hospitalizovati i pratiti.

Klinička slika

Dominantan klinički znak je otežano disanje koje može nastati naglo zbog otoka ili hematoma ili frakture krikoidnog prstena sa suženjem disajnog prostora. Uzrok otežanog disanja može biti subkutani emfizem, submukozni infiltart, emfizem medijastinuma.  Dispnea se javlja kada suženje dostigne 60-70% lumena disajnog prostora. Opstrukcija može napredovati do asfiksije. Otežano disanje i inspiratorni stridor su najvažniji simptomi kod dece sa akutnom laringealnom traumom.

Laringealna hrskavica kod dece je mnogo elastičnija te više odoleva sili i frakture se redje javljaju.

Dijagnostika

Anamnestički podatak o povredi u predelu vrata i bez evidentnih promena na koži zahteva pregled. Tim pre ako na koži vrata postoje znaci traume a prisutna je promuklost, iskašljavenje krvi ili teškoće sa gutanjem. Bol je različitog intenziteta, javljaju se otok i/ili emfizem i/ili podliv, krepitacije hrskavica. Indirektni znaci povrede larinksa su:

-         nestanak laringealne prominencije

-         prisustvo potkožnog emfizema

-         krepitacije frakturiranih laringealnih hrskavica

 U larinksu se mogu naći laceracije sluzokože, krvni podlivi, luksacije laringealnih struktura, a kod starijih povreda infekcije sluzokože ili perihondritisi, prisustvo adhezija, granulacija, stenoza.

Dijagnostika je otežana posebno kod udruženih povreda kada je svako pomeranje vrata otežano ili kontraindikovano zbog mogućih povreda vratnih pršljenova. Pregled larinksa indirektnom ili direktnom laringoskopijom može biti onemogućen. Kod tih pacijenata se u dijagnostici može koristiti video laringoskopija. Radi se RTG snimanje  vrata u AP i profilu da se uoči što više anatomskih elemenata larinksa i njihov odnos prema okolnim strukturama. Može se raditi i kontrastno snimanje larinksa, CT i NMR dijagnostika.

Terapija

Kod svih povredjenih sa najmanjih znacima traume a posebno disajnim poteškoćama treba hospitalizvati pacijenta zbog mogućeg daljeg razvoja opstrukcije. Znaci i simptomi tupe laringealne traume kod dece nisu uvek specifični u odnosu na obim i vrstu traume.

U akutnoj fazi neophodna je borba protiv šoka i opstrukcije disajnog puta. Ukoliko postoje rani znaci disajne opstrukcije mnogo je bolje napraviti traheotomiju jer je ona onda sigurnija nego ako se ona radi urgentno.

Intubacija larinksa je diskutabilna i ograničene vrednosti. Prvo, zato što je zbog položaja glave i vrata intubacija otežana, potom, usled mogućih promena anatomskih odnosa. Najbolji pristup je traheostomija bez veće ekstenzije glave. Po osiguranju disajnog puta treba uraditi dobru dijagnostiku. Kod povreda laringealnih struktura indikovana je hiruška eksploracija i  repozicija. Kod povreda glasnica, aritenoida, uraditi laringofisuru. Kod konkvasantnih povreda po hirurškom zbrinjavanju povrede dobro je staviti tampon od prsta rukavice i time imobilizirati larinks.

Interne povrede larinksa

Opekotine larinksa

Izazvane su toplim udahnutim vazduhom (požar, eksplozija, nuklearna bomba), pregrejanim parama (parni kotlovi, vreli napici),  ili hemijskim sredstvima (industrijske pare jakih korozivnih sredstava, ili namerno, odnosno zadesno pri uzimanju kaustičnih sredstava).

Klinička slika se razvija unutar prvih 24 sata. Zavisno od težine opekotine i obima zahvatanja sluzokože larinksa idu od lake dispnoe do razvoja svih znakova teške respiratorne insuficijencije. Promuklost je uvek prisutna. Kod kaustičnih sredstava javljaju se poteškoće sa gutanjem u vidu disfagije i odinofagije.

Dijagnostika

Kod opekotina manjeg stepena javlja se crvenilo i otok sluzokože, a kod težih fibrinske naslage.

Terapija

Borba protiv šoka, obezbedjivanje disajnog puta. Analgetici i antibiotici, kortikosteroidi da smanje lokalnu upalnu reakciju. Kod ugroženog disanja uraditi traheostomiju.  Znaci otežanog disanja se mogu razviti unutar 48 sati, zato je obavezna hospitalizacija.

Oštećenja larinksa radijacijom

Javljaju se pri primeni izvora zračenja u lečenju karcinoma ove regije. Oštećenja zahvataju kožu vrata (radiodermatitis), i sluzokožu (radioepitelitis). Teža inflamacija zahvata perihondrijum laringealnih hrskavica sa njihovom destrukcijom koja vodi stenoziranju.

U kliničkoj slici bolesnici se žale na izrazito bolno i otežano gutanje, pečenje u grlu, javlja se promuklost, a ponekad i otežano disanje sa stridorom koje traži hitnu traheostomiju.

Pregledom se nalazi jako crvena, edematozna sluzokoža sa ponekad prisutnim fibrinskim beličastim naslagama.

U terapiji treba obustaviti dalju primenu radijacije kod težih radioepitelitisa, davati kortikosteroide, velike doze antibiotika, dobra hidracija, a kod otežanog disanja načiniti traheostomiju.

Jatrogene povrede larinksa

Nastaju posle intralaringealnih intervencija, hirurških operacija, a preko 90% svih povreda su rezultat produženih endotrahealnih intubacija. Posebno kod dece su stenoze gornjeg disajnog puta rezultat ožiljnih promena nastalih posle intubacije, a manje usled eksterne traume.

Paraliza n. recurrensa se može javiti nakon rutinske intubacije. Pritisak tubusa može izazvati ishemiju, a pareza povratnog živca nastaje sekundarno.

Povreda aritenoida s njegovom dislokacijom, povreda sluzokože larinksa sa stvaranjem veziva i ožiljaka posebno interaritenoidno vodi suženju lumena larinksa.

Kod unilateralnih pareza javlja se promuklost, a obostrane pareze idu sa otežanim disanjem i zahtevaju traheotomiju, a potom neku od hirurških metoda rešavanja obostranih pareza rekurensa.  Pareza rekurensa obično nastaje posle operacija tireoidne žlezde. Zbog svog dužeg puta levi rekurens se može povrediti i posle intratorakalnh operacija.

Endotrahealna intubacija i stenoze larinksa

Od 1965 godine kada je dugotrajna intubacija uvedena kao alternativa traheostomiji u asistiranoj ventilaciji kod neonatusa, nastaju povrede larinksa i traheje izazvane prisustvom tubusa kod neonatusa i manje dece, a povrede naduvanim kafom kod starije dece i odraslih. Endotrahealna anestezija danas, predstavlja najčešći uzrok oštećenja larinksa i traheje i pojave stenoza.

Mehanička trauma i iritacija izazvana plasiranjem tubusa u laringotrahealno stablo izaziva ulceracije, nekroze, infekcije, granulacije, stvaranje membrana, nabora i na kraju stenoze. Stenoza koja neposredno opstruiše disajni put nastaje posle odstranjenja endotrahelanog tubusa.

Stepen lezije epitela zavisi od veličine, konzistencije tubusa prisustvo ili odsustvo kafa.

I pored toga što  prematurusi i novorodjenčad bolje tolerišu dugotrajnu intubaciju od odrasle dece stenoza subglotičnog dela se javlja kod 7% intubiranih nedonoščadi u toku jedne godine. Pošto značajan broj njih ne preživi, te se stenoza ne dijagnostikuje, njen procenat je verovatno i veći.  Jedan broj stenoza koje nastaju postintubaciono ne manifestuju se odmah već pri pojavi otoka usled respiratorne infekcije ili pri kasnijim intubacijama.

Prolongirana endotrahealna intubacija je metoda izbora kod dece sa akutnim respiratornim distresom. Ako, medjutim, posle tri dana nema mogućnosti za ekstubaciju, potrebno je uraditi traheotomiju koja nosi manji rizik od nastanka stenoze, zbog bolje toalete  traheobronhalnog stabla, lakše promene tubusa.

Prema nivou nastanka, stenoze larinksa su podeljene na supraglotisne, glotisne, subglotisne i kombinovane. Subglotisne stenoze su 5 mm ispod nivoa glasnica do donje ivice krikoida, a ispod toga su stenoze traheje. Stenoze mogu biti multipne, na više nivoa ili se prostiru od glasnica do traheostome Slika.

Slika. Krikotrahealna stenoza sa malacijom (nedostatak hrskavičavih prstenova) proksimalnog dela traheje

Kod male dece postintubacione stenoze nastaju u subglotisu i krikoidnom nivou, gde je krikoidni prsten cirkularan, a dijametar disajnog puta mali.  Kod starije dece i odraslih, mesto traume mukoze i hrskavice je ispod krikoida na nivou naduvanog kafa.

Klinička slika 

Osnovni i najčešći simptom je otežano disanje koje se javlja kada se lumen disajnog puta suzi ispod 50%. On nastaje po ekstubaciji pacijenta jer je potrebno par dana da se lumen disajnog puta suzi. Kašalj i izrazito otežano iskašljavanje nastaje zbog prepreke u disajnom putu.

Dijagnostika

Dijagnostika opstrukcije disajnog puta posle produžene endotrahealne intubacije počiva na standardnom otorinolaringološkom pregledu, spirometrijskim analizama, endoskopskim pretragama i radiografskoj obradi. Najveći broj lezija se uspešno dijagnostikuje endoskopski (rigidna endoskopija) i radiografskim snimcima Slika.

Slika. Sagitalni presek CT snimka stenoze subglotisnog dela larinksa

Terapija

Osnovni princip rešavanja subglotičnih stenoza, postavljen je od strane Conly 1953 godine. Rezultati su nešto lošiji kod kongenitalnih, a mnogo bolji ako se stenoza razvila u dečijem uzrastu i kod odraslih nakon povrede predhodno intaktnog larinksa. U ranom stadijumu oštećenja sluzokože larinksa, kada je prisutna infekcija, treba pažljivo endoskopski odstraniti  granulaciono tkivo, primeniti lokalno i sistemski steroidnu terapiju i antibiotike. Tretman laringealnih stenoza podrazumeva neki od poznatih pristupa: dilataciju, ekciziju stenotičnog mesta uz korišćenje lasera i otvorene hirurške tehnike.

Otvorene operativne tehnike

Rekonstruktivna hirugija stenoza larinksa podrazumeva:

-         širenje stenotičnog dela ubacivanjem hrskavičavog ili koštanog grafta (Rethi princip–razdvajanje krikoidne hrskavice napred i nazad)

-         segmentalne resekcije stenotičnog dela sa anastomozom (Pirsonova tehnika)

-         kombinovane procedure

STRANA TELA LARINKSA

Spadaju u retka strana tela jer velika strana tela, čija širina premašuje rimu glotisa bivaju zaglavljena u aditusu larinksa izazivajući trenutnu, takozvanu bolus smrt. Manja strana tela prolaze rimu glotisa i čine strana tela traheje i bronha. Moguće je, ali retko da strano telo biva zaglavljeno u larinksu a da pri tom ne dovede do teže opstrukcije disajnog puta.

Velika strana tela koja mogu izazvati bolus smrt su plodovi voća, trešnja, šljiva i drugi ili delovi nedovoljno sažvakane hrane. Od manjih stranih tela u larinksu zaostaje riblja kost.

Klinička slika

Veliko strano telo u toku jela zastalo u larinksu dovodi do naglog gubitka vazduha uz intenzivnu aktivnost respiratorne muskulature, cijanozu, prestanak disanja. Ukoliko se u toku minut-dva ono ne odstrani dolazi do teškog oštećenja mozga usled hipoksije, a kasnije i smrti.

Manja strana tela izazivaju otežano disanje, napad kašlja, smetnje gutanja ako su u gornjim supraglotisnim delovima larinksa ili promuklost do afonije ako se nalaze na nivou glotisa, uz osećaj prisustva stranog tela.

Dijagnostika

Indirektno laringoskopski, direktoskopski, videolaringoskopski, traheobronhoskopski strano telo se može uočiti. Retko nastao otok u suprastrukturama larinksa pokriva i maskira strano telo tako da se ono teže uočava. Metalna i radionetransparentna strana tela se dijagnostikuju radiografijom.

Terapija

Sva velika strana tela zaglavljena u larinksu po pravilu i ne stižu do lekara i završavaju se egzitusom na mestu zadesa. Prva pomoć u tim stanjima bi bila primena Hajmlihovog manevra, kod manje dece okretanje naglavačke, sa kratkim udarcima izmedju lopatica. Konikotomija ili traheostomija vešto i brzo uradjena spašavaju pacijenta.

Manja strana tela se odstranjuju u laringomikroskopiji ili traheobronhoskopiji.

Preuzeto u celini iz knjige Otorinolaringologija - Hirurgija glave i vrata

Urednik: Jović M. Rajko